Solicitud para El Programa Chosen Care
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Solicitud para El Programa Chosen Care

  • El solicitante debe completar personalmente esta solicitud. La solicitud no puede ser completada por un tercero o por el remitente.
  • Autorización

  • Consentimiento
  • Al enviar este formulario, acepto que: He leído la información en el enlace anterior y deseo participar en los Servicios de Chosen con mi gerente de cuidado asignado.
  • Entiendo que no tengo ninguna obligación financiera con Chosen para las dos sesiones complementarias iniciales. Entiendo que no hay obligación de continuar con los servicios después de estas dos sesiones. Entiendo que mi información se mantendrá archivada durante y después de que se completen mis servicios.
  • Reconozco que he leído y comprendido la divulgación de registros electrónicos anterior y se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas al respecto.
  • Al firmar este formulario de consentimiento informado para servicios, usted acepta que ha revisado este formulario de consentimiento informado para servicios y reconoce que ha leído y comprendido todos los términos y la información que contiene y que se le ha ofrecido una amplia oportunidad para hacer preguntas y busque una aclaración de cualquier cosa que no le quede clara. Además, acepta cumplir con todas las pólizas descritas en este documento. Entiendo el Consentimiento de investigación explicado anteriormente y acepto permitir que los resultados de la evaluación se utilicen en el Proyecto de investigación de resultados de Chosen.
  • Consentimiento del cliente para el uso de telesalud: he leído y entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a telesalud, la he discutido con mi gerente de cuidado y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. He leído este documento detenidamente y entiendo los riesgos y beneficios relacionados con el uso de los servicios de telesalud y me han explicado mis preguntas sobre el procedimiento. Por la presente doy mi consentimiento informado para participar en el uso de los servicios de telesalud para el tratamiento bajo los términos descritos en este documento. Con mi firma a continuación, declaro que he leído, entendido y estoy de acuerdo con los términos de este documento.
  • Applicant must personally sign this application. Application cannot be signed on behalf of potential client either by a third party or by the referring party.
 

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